Amenorrea ipotalamica funzionale, quali ripercussioni sulla salute ossea
29 Giugno 2023L’amenorrea ipotalamica funzionale (FHA) rappresenta il 20-35% delle amenorree secondarie ed è una condizione clinica caratterizzata da ipo-estrogenismo cronico in assenza di cause organiche sottostanti, solitamente associata a disturbi del comportamento alimentare (DCA), condizioni di forte stress emotivo, intenso allenamento fisico cronico e alcune patologie croniche (Gordon CM, et al. J Clin Endocrinol Metab 2017). «La FHA ha importanti ripercussioni sulla salute dell’osso, in termini di alterazione della micro-architettura e riduzione della densità minerale ossea (BMD)» afferma Veronica Calabrò, insieme ai componenti della Commissione AME (Associazione Medici Endocrinologi) di Endocrinologia Ginecologica, coordinata da Cecilia Motta. Tale tematica è stata oggetto di una recente revisione della letteratura che ne ha riassunto i punti salienti fisiopatologici, diagnostici e terapeutici.
«I fattori di rischio patogenetici coinvolti sono molteplici» riporta Calabrò. «Il punto di inizio è spesso il bilancio energetico negativo, a cui si associa anche un insufficiente introito di calcio, vitamina D e proteine, fondamentali per la salute dell’osso. L’impatto dell’over allenamento è, invece, complesso e dipende dal tipo di carico meccanico e dall’intensità: sport con carichi bassi o di resistenza come la corsa lunga, la danza o il nuoto possono, infatti, avere effetti negativi sullo scheletro. La riduzione della massa magra in età peri-puberale impedisce il raggiungimento del picco di massa ossea e determina alterazioni della micro-architettura soprattutto dell’osso corticale. La riduzione della massa grassa si associa a minori livelli circolanti di leptina e contribuisce all’instaurarsi dell’ipogonadismo. Ulteriori fattori negativi sono la riduzione dei livelli di IGF-1 e degli androgeni e l’attivazione dell’asse corticotropo, con conseguente relativo ipercortisolismo».
Secondo le più recenti linee guida – prosegue la specialista – nelle pazienti in amenorrea da oltre sei mesi (anche meno in presenza di fattori di rischio, come DCA, menarca ritardato o anamnesi personale positiva per frattura) deve essere effettuato uno screening sulla salute ossea. «La densitometria ossea (DXA) è la tecnica usata per la misurazione della BMD» specifica Calabrò. «Le diverse società scientifiche utilizzano vari criteri per definire una “bassa BMD” nella FHA: a) Società Internazionale di Densitometria Clinica: nelle donne in pre-menopausa una BMD ridotta rispetto al range atteso per l’età cronologica è definita da Z-score <-2 (Crabtree NJ, et al. J Clin Densitom 2014); b) Position Statement 2007 dell’American College of Sports Medicine: considerando che le atlete hanno BMD in media più alta del 5-15% rispetto alle non atlete di pari età, la “bassa BMD” è definita già da Z-score <-1, (Nattiv A, et al. Med Sci Sports Exerc 2007). Il Trabecular bone score (TBS)» aggiunge l’esperta «è un indice quantitativo che classifica lo stato di micro-architettura dell’osso e viene calcolato congiuntamente alla BMD: nelle pazienti con anoressia nervosa e in atlete amenorroiche sono stati riscontrati valori indicativi di micro-architettura altamente degradata. Non è nota la prevalenza delle fratture vertebrali asintomatiche nelle pazienti con FHA, per cui non è indicato lo screening sistematico mediante morfometria radiologica, da riservare solo a casi selezionati».
In relazione all’approccio terapeutico, risulta fondamentale l’intervento sullo stile di vita, prosegue Calabrò: «gli obiettivi principali per stabilizzare o incrementare la BMD sono la correzione del deficit calorico, il corretto introito di calcio (1000/1300 mg/die) e vitamina D (400-800 UI/die), il recupero ponderale e il ripristino dei cicli mestruali spontanei» riferisce. «Per raggiungerli, spesso è necessario un approccio multi-disciplinare da parte di endocrinologo, nutrizionista, psicologo e/o psichiatra e preparatore atletico».
Circa gli studi condotti sui trattamenti farmacologici, «questi non hanno fornito conclusioni definitive, specialmente per bassa numerosità di soggetti studiati, bassi livelli di evidenza e mancanza di studi in cui l’end-point finale fosse l’evento frattura» riporta Calabrò. L’uso dei contraccettivi orali (CO) nella FHA, aggiunge, «è controverso ed è stato associato a mancato aumento della BMD e riduzione dei marcatori sia di riassorbimento che di formazione ossea» (Golden NH, et al. J Pediatr Adolesc Gynecol 2002). La terapia ormonale sostitutiva per 12- 18 mesi (per esempio con estrogeno trans-dermico associato a progestinico ciclico), fanno notare invece Calabrò e colleghi, è stata associata a incremento significativo della BMD lombare e femorale rispetto al placebo o ai CO (Misra M, et al. J Bone Miner Res 2011; Ackerman KE, et al. Br J Sports Med 2019). «Tale differenza» rilevano «potrebbe essere legata alla riduzione dei valori di IGF-1 e di androgeni durante il trattamento con CO e al più basso tenore estrogenico delle nuove formulazioni di CO a minor rischio trombo-embolico». Infine, riguardo i bisfosfonati, questi devono essere prescritti con cautela nelle giovani donne in età fertile, in cui non possono essere somministrati per periodi prolungati a causa della lunga emivita, precisa Calabrò, specificando che «l’uso di denosumab e teriparatide è aneddotico».
In conclusione, osserva la specialista, «la FHA è una condizione associata a importanti ripercussioni sulla salute ossea, dovute non solo all’ipo-estrogenismo, ma anche ad altre alterazioni metaboliche e ormonali. Le alterazioni ossee possono non essere completamente reversibili e comportare un rischio fratturativo persistente nel tempo. In queste pazienti, quindi, è importante non sottovalutare le possibili complicanze scheletriche e affrontarle in modo multidisciplinare».
