Nuovo Coronavirus: davvero andrà tutto bene?

I punti cruciali. Due sono gli argomenti messi “sul tappeto”: se va fatto lo screening e se le misure di contenimento stiano funzionando.

Lo screening: se va fatto e a chi

Attualmente in Italia i tamponi naso-faringei per la ricerca con tecnica di biologia molecolare del SARS-Cov-2 vengono eseguiti, secondo le ultime disposizioni del Consiglio Superiore di Sanità, solo sui pazienti sintomatici con fattori di rischio quali contatto, nei 14 giorni precedenti l’insorgenza dei sintomi, con un soggetto positivo e/o provenienza da aree geografiche ad alta circolazione del virus, a meno di una infezione respiratoria acuta grave e che richieda il ricovero ospedaliero (SARI: Severe Acute Respiratory Infections) senza un’altra eziologia che spieghi pienamente la presentazione clinica. E’ dibattuto se sia più utile eseguire il tampone faringeo per la ricerca del virus anche ai pauci-sintomatici con una affezione delle vie respiratorie, pur senza collegamenti con le zone più a rischio o con persone contagiate (in virtù della presenza di un’epidemia ormai diffusa su gran parte del territorio italiano) e agli asintomatici esposti al contatto con persone malate (ad esempio la Federazione nazionale degli ordini dei medici, Fnomceo, e i sindacati di categoria chiedono estensione del test con tampone al personale sanitario asintomatico ma che segnali contatti diretti non protetti con pazienti affetti da Covid-19), come si è fatto in Corea o a Vò Euganeo in provincia di Padova, o seguire le indicazioni dell’Oms e del Centro europeo per il controllo delle malattie (Ecdc), che sono quelle adottate dal Ministero, di ricercare il virus solo in presenza di sintomi di un’infezione respiratoria sospetta per l’aver avuto contatti stretti con casi confermati o per essere stati in aree ad alto rischio, o per la sua particolare virulenza. L’Oms nell’ultima guida pubblicata il 16 marzo, raccomanda di aumentare il più possibile l’identificazione e la diagnosi di casi sospetti e contatti sintomatici di casi confermati, elevando il numero dei test ai sanitari che sono in prima linea, ma continua ad escludere la necessità di screening di massa.

Contro l’estensione a tappeto dei tamponi si sostiene che:

1) La positività del test non fornisce indicazioni utili ai fini clinici o terapeutici, servirebbe solo all’isolamento, che va comunque rispettato a prescindere.

2) Il tampone è la fotografia di un istante, rappresentando non una condizione di immunità ma solo lo stato del soggetto nel preciso momento in cui è effettuato, cosa che può variare già al contatto a rischio successivo, specie in epidemia con trasmissione sostenuta come in Italia; inoltre durante i 14 giorni di incubazione del virus il tampone potrebbe essere negativo un giorno e positivizzarsi dopo 24-48 ore, quindi andrebbe ricontrollato ripetutamente.

3) E’ scarsa la fattibilità di tamponi su larga scala per problemi organizzativi e di disponibilità del materiale di esecuzione nei laboratori di riferimento, oltre ai costi.

4) Scarsa sensibilità del tampone: circa del 70%, il che significa una elevata percentuale di falsi negativi, per cui la sua negatività non esclude la presenza del Covid-19, specialmente nei casi asintomatici o pauci-sintomatici, in quanto è facile che la presenza del virus sfugga se il paziente non esprime una carica virale adeguata, quindi quando la malattia non è conclamata: ciò può favorire il contagio perchè i falsi negativi non verrebbero isolati. La possibilità del 30% di falsi negativi si riduce al 5% circa facendone 3 nel corso dell’evoluzione della malattia, come viene consigliato se tampone negativo, ma fondato sospetto clinico. Vengono descritti tamponi negativi anche in pazienti con malattia severa (es. quadri TAC tipici), nei quali l’identificazione del virus avviene nel liquido di lavaggio bronco-alveolare (BAL).

5) L’ampia diffusione, di tipo endemico, della malattia in zone come in Lombardia ed Emilia-Romagna, con la stima di almeno 50 casi occulti per ogni caso diagnosticato, consigliano di applicare il metodo di Wuhan, di basarsi su anamnesi e clinica suggestivi, per identificare le persone da isolare. Quando il virus circola ampiamente tutti coloro che presentano febbre, tosse e sintomi respiratori dovrebbero comunque essere posti in isolamento come pazienti Covid-19 e coloro che sono stati esposti a questi soggetti essere isolati.

A favore invece della ricerca attiva e sistematica dei positivi nella popolazione si sostiene:

1)        Gli studi epidemiologici riportati da un articolo su Lancet dicono che se non si riesce a quarantenare almeno il 70% dei contatti di un positivo non si ferma l’epidemia in 3 mesi, dunque è fondamentale “scovare” gli infetti.

2)        Non tutte le Regioni italiane hanno già una situazione di tipo endemico: in quelle che hanno un tasso di contagio ancora contenuto, con incidenza cumulativa di casi gravi non così drammatica come in Lombardia, è ancora attuabile un estesa ricerca dei positivi per interrompere le catene del contagio.

3)        Lo studio sulla popolazione di Vo’ Euganeo, il comune veneto che è stato il primo focolaio della Regione, dove è stato eseguito il tampone per la ricerca del Covid-19 a tutti gli abitanti del paese (poco più di 3 mila), ha mostrato che la stragrande maggioranza delle persone che si infetta, tra il 50 e il 75%, è completamente asintomatica (mentre l’Oms stimava che gli infetti di Covid-19 che non sviluppano alcun tipo di sintomo fossero meno dell’1%) e rappresenta comunque una fonte di contagio. L’isolamento di tutti i soggetti infettati, asintomatici compresi, ha permesso non solo di proteggere dal contagio altre persone ma anche di proteggere dalla evoluzione grave della malattia i soggetti contagiati. Sulla base di questo risultato, alcuni esperti ritengono cruciale per bloccare la diffusione del virus identificare il più alto numero possibile di soggetti asintomatici che sono fonte importante della malattia in quanto hanno una maggiore probabilità di contagiare visto che nessuno li teme e li isola. Anche lo studio, pubblicato su Radiology: Cardiothoracic Imaging, sulla casistica dei pazienti Covid 19 sulla nave da crociera “Diamond Princess”, rileva che il 54% degli asintomatici presentava segni di polmonite interstiziale alla TC (pattern ground glass). Questo significa che gli asintomatici (e in quanto tali, totalmente inconsapevoli e pertanto non intercettabili) sono potenzialmente assai contagiosi.

4)        La Corea del Sud, che ha una popolazione di 51 milioni di abitanti, ha ottenuto ottimi risultati concentrandosi sul monitoraggio serrato delle infezioni. Sono stati segnalati oltre 7.900 casi e 66 decessi (tasso di mortalità dello 0.8%). Sono stati effettuati fino al 15 marzo oltre 285.000 tamponi, fatti pure per strada, senza nemmeno far scendere dalle auto i passeggeri, segnalando pubblicamente per ogni paziente positivo al test i luoghi visitati prima del test positivo, per spingere chiunque sia stato esposto nei 14 giorni prima a fare il tampone.

Alla luce di queste evidenze, il Veneto ha deliberato di effettuare tamponi a tappeto per i 54mila dipendenti del sistema sanitario e i 3.150 medici di base, anche se asintomatici, oltre che a forze di polizia e lavoratori a diretto contatto col pubblico, in quanto a rischio per contatto inconsapevole con i pazienti affetti da Covid-19, e su tutti i casi sospetti e tutti i contatti dei casi sospetti. Verso esecuzione a tappeto dei tamponi è orientata anche l’Emilia Romagna, mentre la Toscana darà avvio a uno screening di massa attraverso test sierologici (dosaggio IgM) su 60mila dipendenti della sanità pubblica e privata e poi su altre 400mila persone indicate dai medici e dai pediatri di famiglia. Anche la Regione Campania ha deciso di acquistare i test rapidi sul sangue (Antibody Determination Kit) utilizzati con successo in Cina per avviare una campagna di screening di massa su pazienti sintomatici, in particolare nella fase pre-triage.

Le strategie di contenimento della diffusione stanno funzionando?

L’obiettivo delle misure di contenimento rafforzato dell’epidemia decretate dal governo italiano è rallentare la dinamica dei contagi cercando di ridurre la circolazione del virus e diluirne l’impatto nel tempo in modo da creare prima un appiattimento e poi un’inversione di tendenza della curva epidemica, al fine di evitare di sovraccaricare i servizi sanitari. La strategia adottata in Italia si fonda sul distanziamento sociale per tutti i cittadini, senza tener conto di chi è positivo al Covid-19 o meno. Questo per la difficoltà intrinseca di scovare i positivi asintomatici, dato che il Covid-19, a differenza per esempio del virus SARS che non infetta senza sintomi o di Ebola che diviene contagioso quando compare la febbre, è contagioso anche in assenza di manifestazioni cliniche per cui chiunque è potenzialmente contagioso. L’efficacia delle misure di distanziamento dipende dalla loro rigorosità, dalla tempestività e dall’aderenza dei cittadini. Serve molta pazienza perché è ragionevolmente certo che i tempi non saranno affatto brevi. Il modello cinese, rigidissimo, di fermare tutte le attività, lavorative e non, di mettere in quarantena tutta la popolazione e di usare presidi di protezione, è stato efficace nello sconfiggere l’epidemia. La Corea del Sud, Singapore, Hong Kong e Taiwan, attraverso una combinazione di intensa sorveglianza e distanza sociale, pure hanno conseguito un buon controllo sul virus. Il numero di individui suscettibili in media contagiati da un infetto da Covid-19 (parametro chiamato R0) in condizioni naturali, ovvero in assenza di misure contenitive, è 2.5. Questo vuol dire che, in una situazione in cui il fenomeno epidemico si sviluppi senza alcun intervento preventivo, ogni contagiato contagia due (o tre) persone, ognuna di queste ne contagia altre due (o tre), che a loro volta ne contagiano altre due (o tre) a testa. Questa crescita (esponenziale) rappresenta l’inizio di ogni epidemia. Nel primo periodo sempre più persone vengono contagiate, e sempre più velocemente. Quanto velocemente dipende da R0 (dal grado di contagiosità, quindi) e dalla durata media dello stato di infezione/contagiosità, che correla al periodo di incubazione che nel caso di Covid-9 è 2-14 giorni (media 7 giorni). Le misure contenitive mirano a ridurre artificialmente le possibilità di contagio (R0) riducendo in tal modo la velocità di propagazione dell’epidemia. Da un confronto tra le curve della zona di Lodi dove il blocco delle attività sociali è iniziato il 23 febbraio e quella di Bergamo che ha iniziato l’8 marzo come tutto il resto del Paese, emerge un dato significativo: l’isolamento sociale funziona. Se però le misure contenitive venissero interrotte, R0 riprenderebbe subito a salire e l’epidemia ricomincerebbe. Per questo motivo si rende necessario protrarre gli effetti del contenimento epidemico almeno fino a quando le condizioni metereologiche non ci aiutino a una risoluzione naturale, nella speranza che Covid-19, come la SARS e l’influenza, possa esaurirsi con il caldo. Una pesante minaccia però viene dalla Gran Bretagna. In opposizione a tutti gli altri Paesi del mondo, il piano britannico di lotta al Coronavirus di Boris Johnson si concretizza nel raggiungere l’immunità di gregge, lasciando ammalare il 60-80% degli Inglesi, il che potrebbe fare in teoria tra gli 80.000 e il mezzo milione di morti, il prezzo da pagare per creare un fronte di soggetti immuni nella popolazione (guariti dall’infezione), che protegga anche i suscettibili dalla circolazione del virus. Fortunatamente però sembra che, a fronte della crescita dei contagi, anche l’Inghilterra ci stia ripensando: è stata decisa chiusura a tempo indeterminato di scuole, musei, teatri. Il messaggio resta uguale ovunque: “stare a casa”. Il Coronavirus, un piccolo maledetto virus di 500 nanometri massimo, è stato capace di fermare il mondo.

*Specialista pediatra