Talassemia, l’importanza del trattamento per la qualità di vita dei pazienti

La talassemia è caratterizzata da un deficit della sintesi di catene alfa o beta dell’emoglobina. «La sua prevalenza» ricorda Patrizia Del Monte, SSD Endocrinologia, EO Ospedali Galliera, Genova «è elevata nell’area mediterranea e medio-orientale, in India e nei paesi del Sud dell’Asia. Questa distribuzione geografica, che rifletteva originariamente la resistenza al Plasmodium Falciparum conferita dalle varianti dell’emoglobina, si sta ampliando nel mondo globalizzato, anche come riflesso dei flussi migratori. La prevalenza dei portatori di beta-talassemia in Italia è di circa il 6% ed è più elevata in alcune regioni, come la Sardegna». La beta-talassemia, prosegue l’endocrinologa,si manifesta con diversi fenotipi, a seconda del tipo di mutazione e del grado di deficit di produzione delle catene beta dell’emoglobina, con quadri clinici che vanno da forme silent (trait), a forme intermedie, alla talassemia major. «Dal punto di vista clinico» spiega Del Monte«i pazienti sono classificati in base alla necessità o meno di essere trasfusi (Taher AT, Lancet 2018). L’anemiaè dovuta a eritropoiesi inefficace ed emolisi cronica e comporta ipossia, espansione compensatoria del tessuto ematopoietico, principalmente a carico del midollo osseo e poi della milza, del fegato e di altri tessuti, incremento dello stress ossidativo e ipercoagulabilità. L’alterazione dell’omeostasi del ferro, dovuta all’eritropoiesi inefficace, porta ad aumento dell’assorbimento del ferro, cui si aggiunge il sovraccarico di ferro indotto dalla terapia trasfusionale, che resta l’approccio terapeutico principale. Il sovraccarico di ferro è alla base di importanti comorbilità, che coinvolgono cuore, fegato, tessuto osseo e ghiandole endocrine. Per evitare/ridurre queste complicanze, è essenziale una terapia ferro-chelante precoce ed efficace». Nelle ultime decadi, sottolinea la specialista, sono stati fatti notevoli progressi nel trattamento di questi pazienti, sia dal punto di vista della terapia trasfusionale che della ferro-chelazione, che è efficace ed è diventata più agevole e meglio tollerata grazie a terapie orali. Questo, evidenzia Del Monte, ha portato all’aumento della sopravvivenza e dell’aspettativa di vita di questi pazienti, aprendo scenari nuovi (Pinto VM, et al. Blood Rev 2019), in cui la qualità della vita (QoL) è divenuta un tema di prioritaria importanza (Floris F, et al. Qual Life Res 2018). Peraltro, l’età più avanzata si associa più facilmente all’insorgenza di nuove comorbilità, che richiedono poli-farmacoterapie. Un recente articolo (Mattia L, et al. Endocr Metab Immune Disord Drug Targ 2021) pone l’attenzione sull’importanza del compenso delle complicanze endocrine sulla QoL dei pazienti talassemici.

Le complicanze endocrine della beta-talassemia sono frequenti (De Sanctis V, et al. Acta Biomed 2019) e possono interessare più ghiandole endocrine, specie nei pazienti che hanno iniziato tardivamente la terapia chelante o che hanno presentato scarsa compliance, rileva l’esperta, che continua elencandone le caratteristiche:

1) la più frequente è l’ipogonadismo ipogonadotropo, legato alla deposizione di ferro a livello ipotalamo-ipofisario; la prevalenza è del 44-65% dei pazienti con beta-talassemia major e si manifesta con quadri clinici diversi, a seconda dell’età di insorgenza: dall’assenza o ritardo di sviluppo puberale, all’amenorrea secondaria, al deficit di testosterone nei maschi e all’infertilità in entrambi i sessi; in base all’epoca d’insorgenza e alla fase della vita, il trattamento va impostato (induzione dello sviluppo puberale, terapia ormonale sostitutiva, induzione della fertilità) tenendo costantemente conto delle esigenze del paziente e del rapporto rischio-beneficio della terapia, essenziale per il benessere psico-fisico.

2) Il deficit di GH, quando presente nell’adolescente, concorre alla bassa statura e al deficit dello spurt puberale, mentre nell’adulto contribuisce all’alterazione della composizione corporea e al deficit di performance muscolare, con sintomatologia più aspecifica, embricata con quella dell’anemia cronica;è noto che il deficit di GH dell’adulto si associa a peggioramento della QoL anche nella popolazione generale.

3) La talassemia è responsabile di una malattia ossea complessa, con prevalenza del 50%, a patogenesi multifattoriale che include deficit di crescita, osteoporosi, fratture da fragilità, deformità ossee, segni di compressione nervosa, dolori e artralgie, che influenzano pesantemente la QoL. Dal punto di vista endocrino, ipogonadismo, deficit di GH e diabete mellito giocano un ruolo nell’alterazione della maturazione e del metabolismo osseo nel talassemico.

4) Sono frequenti le anomalie del metabolismo glucidico, dall’intolleranza glicemica, all’insulino-resistenza, al diabete mellito, mentre è rara la cheto-acidosi; le complicanze macro- e in particolare micro-vascolari del diabete sono associate a peggioramento della QoL, anche influenzata dal tipo di terapie prescritte e dalla necessità dell’auto-controllo glicemico e dall’impatto che questo ha sulle attività quotidiane e lavorative. Non sono ancora disponibili studi specifici che valutino l’impatto del diabete e del suo trattamento sulla QoL nel talassemico.

5) L’ipotiroidismo, più frequentemente primario da accumulo di ferro in sede tiroidea, è oggi meno consueto che nel passato, grazie al miglioramento della ferro-chelazione; si manifesta prevalentemente in forma subclinica e necessita di appropriato trattamento e follow-up; anche in questo caso, non sono al momento disponibili studi specifici sull’impatto sulla QoL.

6) L’ipoparatiroidismo, la cui prevalenza varia molto nelle diverse casistiche e che forse è spesso presente in forma subclinica e misconosciuta, può influenzare negativamente la QoL, specie in presenza di sintomi da ipocalcemia.

7) L’iposurrenalismo clinico è raro, ma il suo mancato riconoscimento espone il paziente a gravi rischi, soprattutto in situazioni di emergenza, per cui è fondamentale porre la diagnosi; è di scelta il test di stimolo con ACTH, ma i cut-off diagnostici tradizionali dovrebbero essere revisionati per questa categoria di pazienti, tenendo conto di diversi fattori interferenti (iperattivazione dell’asse corticotropo, probabilmente dovuta all’anemia o allo stress ossidativo), che potrebbero portare a sovradiagnosi con conseguente sovratrattamentodi questi pazienti di per sé già molto fragili (Poggi M, et al. Front Mol Biosci 2020).

«Le complicanze endocrine della talassemia sono rilevanti per incidenza e complessità e possono avere un impatto notevole sulla QoL di questi pazienti; richiedono, pertanto, una costante attenzione per la diagnosi e il trattamento in ogni età della vita da parte del team di cura, di cui l’endocrinologo deve far parte. Al momento non ci sono ancora studi specifici sull’influenza delle complicanze endocrine e del loro trattamento sulla QoL dei pazienti talassemici e questo è, pertanto, un campo che sarà sicuramente da sviluppare in futuro» conclude Del Monte.

Fonte: DoctorNews33